1樓：琦馳軒
進。一、病歷書寫基本要求方面：
1、個別醫師簽字難辨，醫學術語使用不當。
2、病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏籤；各種知情同意書中的談話醫師簽字和患者簽字漏籤，手術記錄的主刀醫師漏簽字或者他人代簽。
3、查執行病歷時發現個別科室病歷書寫不及時。
4、標點符號不點或者使用標點錯誤，該用頓號的用逗號，該用逗號的用句號。
5、語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脘部症狀，中間突然又插入了呼吸症狀，緊接著又回到了胃脘部。病歷順序整理不合乎規定。
二、首頁：
1、專案有空白不填現象，如身份證、聯絡**等。
2、聯絡人關係填寫錯誤，地址不能詳細到門牌號或者村。
3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。
4、病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時間不一致。
5、手術名稱、手術方式不填寫。
三、出院記錄；
1、診療經過內容簡單，如：「完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀**」。
2、出院診斷有漏填現象。
3、出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項。
4、對需要複診的病人不寫隨診期限等。對一些特殊病種沒有明確複診的精確時間。
四、入院記錄：
1、主訴不規範：冗長不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；有明確主要症狀的患者仍然用用病史作為主訴。發病的時限使用「多年」這樣的模糊字眼。
2、有些病歷書寫病史過於簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病後診療經過及結果，有的不描述與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料
2樓：藥與學
首程是剛來的生命體徵，大病歷生命體徵每天都在變動的啊。
首次病程記錄包括哪些內容？如何書寫？
3樓：
首次病程記錄指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑑別診斷)、診療計劃等。
2、擬診討論(診斷依據及鑑別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃：提出具體的檢查及**措施安排。
擴充套件資料
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。
對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
請問大病歷的書寫需要首次病程記錄嗎
4樓：夔澄
您是說大病的病歷是吧，原則上一定要有首次病程的紀錄的。你可以到首次看病的醫院去借病歷，或者請那個醫院的醫生給你出具證明。各個地方不太一樣，我所在地區是這樣的！
祝你好運！
5樓：
證明首次病例時間怎麼寫？
首次病程記錄包括哪些內容，如何書寫
6樓：破舊的尼姑庵
1:首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。
2:日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。
書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
3:上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
4:疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
5:交**記錄是指患者經治醫師發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。**記錄應當在**前由**醫師書寫完成；**記錄應當由**醫師於**後24小時內完成。
交(接)班記錄的內容包括人院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計劃、醫師簽名等。
6:轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。
轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
7:階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
8:搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
9:會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。
申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
10:術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
11:術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
12:麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
13:手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
手術記錄當另頁書寫，內容包括一般專案(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術**現的情況及處理等。
14:手術護理記錄是指巡迴**對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴**和手術器械**簽名等。
15:術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
【如何書寫】
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。
【病程記錄】
是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。入院第一天，一般8小時之內完成，須寫首次病程記錄包括：
1:患者基本情況（姓名、性別、年齡、主訴、入院時間）。
2:病例特點。
3:初步診斷
4:鑑別診斷。
5:診療計劃。
6:入院第二天，主治醫師查房或（副）主任醫師代主治醫師查房記錄：總結病史，查體，輔助檢查，診斷及**。
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